Сроки горят

Расул ДЮСЕНОВ - исполнительный директор ассоциации клиник Алматы, член объединения врачей “Медконструктор”. Вместе с коллегами он подготовил пакет предложений для Минздрава.

- Недавно министр здравоохранения Ажар ГИНИЯТ объявила в соцсетях, что готова прислушаться к мнению медицинского сообщества. Мы решили этим воспользоваться, пока не захлопнулось окно возможностей, - говорит Расул. - Кому-то наши предложения покажутся спорными, но, чтобы понять, верны они или ошибочны, их как минимум нужно обсуждать. К чему мы сейчас и призываем.

Одна из тем, которой касаются Дюсенов и коллеги, - страхование профессиональной ответственности врачей и медсестер. Мы уже говорили об этом (см. “Кто рискует, того страхуют”, “Время” от 29.9.2021 г.). Сейчас Минздрав готовит соответствующий законопроект, который, судя по всему, в скором времени окажется в мажилисе парламента. Если очень просто, суть такова: зафиксирован медицинский инцидент (любая медицинская манипуляция, которая привела к неблагоприятным последствиям для здоровья человека) - страховая компания выплачивает пострадавшему пациенту определенную сумму. И вроде все довольны. Так это выглядит в идеале. Загвоздка, как всегда, в практическом применении ладно написанных законов. Когда их начинают разбирать врачи-практики, возникают вопросы. И ответы на них хотелось бы получить сейчас, на берегу, а не когда все начнет работать.

- Расул, вы и ваши коллеги, составившие обращение в Минздрав, считаете, что эта модель страхования профессиональной ответственности медиков невыгодна ни врачам, ни пациентам. Почему?

- В предлагаемой модели максимальная страховая выплата, которая предусмотрена в случае смерти пациента, - 1000 МРП. Это не очень большая сумма (в этом году - 3 063 000 тенге. - О. А.), меньше тех, которые в своих исках указывают граждане, решившие судиться с врачами. Вряд ли такие выплаты, даже максимальные, удовлетворят пациентов. Это минус для них.

Минусы для медиков. Никто не отнимает у пациента помимо прочего права подать гражданский иск в суд о возмещении морального вреда. Если его удовлетворят, врачу все равно придется платить. И опять же: если случай признают не страховым, то есть посчитают, что это был не медицинский инцидент, а деяния врача подпадают под юрисдикцию статьи 317 Уголовного кодекса, он окажется на скамье подсудимых. Получается, для медиков ничего не меняется, они как шли под суд, так и будут идти. Поэтому я считаю, что эту модель нужно назвать “страхование рисков пациентов”, но никак не “страхование профессиональной ответственности медиков”. У этой модели есть и другие недостатки.

- Что вы предлагаете сделать?

- Изменить диспозицию (преамбула к статье, описание самого деяния) статьи 317. Сейчас в ней написано: “Невыполнение, ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей медицинским или фармацевтическим работником вследствие небрежного или недобросовестного отношения к ним, если эти деяния повлекли по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью человека…” - и дальше идет перечисление вплоть до смерти пациента.

Фраза “невыполнение и ненадлежащее выполнение” предполагает достаточно широкую трактовку. Нужно конкретизировать такие вещи. Врач должен был, но не сделал? Взялся за операцию, не имея соответствующих навыков? И самое главное: был ли там умысел? Только в том случае, если ответ “да”, можно возбуждать уголовное дело. Во всех остальных - нет.

Врач в подавляющем числе случаев исходит из добрых побуж­дений при лечении пациентов. Его действия могут быть продиктованы стечением обстоятельств, недоучетом каких-то факторов, сбоем в работе техники. Это не повод привлекать его к уголовной ответственности. Деяние должно носить умышленный характер.

Поступил человек в тяжелом состоянии в больницу, случай экстренный, а врач не подходит к нему - ждет взятку. Пока близкие пациента искали деньги, человеку стало хуже, начались осложнения - и он умер. За такие вещи нужно карать! Не хочу сказать, что наши врачи - безвинные овечки, которые не должны нести никакой ответственности. Но, к сожалению, как только мы говорим о декриминализации статьи 317, люди воспринимают это именно так. Ее отмены не хотят ни пациенты, ни правоохранители.

- Кто будет решать, был ли в том или ином случае умысел или стечение обстоятельств? эксперты, верно? А к качеству медицинской экспертизы в Казахстане большие вопросы.

- В том-то и дело, что в предлагаемой модели страхования решать, медицинский инцидент перед нами или более серьезный случай, будут эксперты. Но нынешний институт экспертизы, как правило, представлен выпускниками факультетов общественного здоровья (они готовят менеджеров здравоохранения), которые не обладают даже базовыми медицинскими знаниями, и вся экс­пертиза, как и государственный контроль, сводится к проверке правильности заполнения медицинской документации и формальному сличению протоколов диагностики и лечения. Но иногда, чтобы спасти пациента, нужно делать парадоксальные вещи, отступать от протокола. Не имея клинического опыта, сложно понять, почему врач поступил так, а не иначе. Этот опыт нужно пережить.

- У нас в принципе есть институт экспертизы как общность людей со знаниями в определенной области, авторитетом и именем?

- Есть список аккредитованных экспертов. Не умаляя их опыта и знаний, скажу, что среди них нет тех, кто был бы авторитетен и знаменит в той или иной специальности, тех, чье слово имело бы вес. Есть приказы Минздрава о порядке расследования медицинских инцидентов, но как такового института экспертов, документов, регламентирующих его деятельность, нет. А они нужны. В них должны быть прописаны методические, этические требования к экспертам и экспертизе, обязательность коллегиальности обсуждения того или иного случая. Сейчас организованной деятельности в этом вопросе нет.

- Без сильного института экс­пертизы любая модель страхования профессиональной ответственности медиков будет нерабочей. Сейчас, за достаточно короткое время, можно что-то изменить?

- Не можно, а нужно было сделать это еще вчера! Об этом тоже говорят давно. Лет пять назад было предложение сформировать общественную организацию (по примеру коллегии адвокатов или нотариальной палаты) медицинских экспертов. Она - методологический центр, проводит разбирательства неэтичного поведения своих членов, следит за их карьерным ростом. В этой сфере высок риск недобросовестных проявлений, которые могут быть вызваны коррупционными или личными интересами, местью, тщеславием, незрелостью эксперта. В случае неблаговидных поступков с его стороны - наказывать вплоть до уголовного преследования.

Экспертиза, как я уже говорил, должна быть коллегиальной - сложные случаи разбирают как минимум три специалиста в этой сфере. У нас же дело, скажем, врача-нефролога рассматривают один нефролог, акушер-гинеколог и социальный работник. Насколько такой состав экспертов правомочен вершить судьбу человека? Действует модель поведения “нужно наказать”. Откуда эта лагерная ментальность?

- Такое объединение экспертов так и не появилось?

- Нет, не появилось. Были определенные опасения, что таким образом сформируется коррупционный “общак” и экспертиза окажется в руках определенных людей, которые будут вершить судьбу любого работающего в нашей стране врача. Если ты неугоден - накажем. Хочешь, чтобы тебя не трогали, будь добр, “отожмись”. Этот вариант отмели. Предложили развивать институт экспертизы через профессиональные медицинские ассоциации. Их у нас много - два-три года назад было около 800, но они (за некоторым исключением) слабы и ничего не решают. Их количество нужно сокращать, а сами ассоциации развивать и усиливать, в том числе и за счет государственного социального заказа, который выделяет Минздрав.

За рубежом именно профессио­нальные ассоциации разбирают случаи медицинских инцидентов - ни в коем случае не пытаются выгородить врача, делают это объективно и тщательно. Но они там очень влиятельны и дорожат своей репутацией. Минздрав говорит, что наши ассоциации не имеют веса. Но он не появится, если не развивать их. Все возможно при желании и наличии лидера, а они, поверьте, есть в каждой из отраслей медицины. Авторитетные, знающие люди, к которым будут прислушиваться. Почему мы не используем их потенциал?

Поэтому, прежде чем говорить о страховании, мы должны подготовить для него фундамент: сильные ассоциации, качественная экспертиза, юридическая помощь врачам и пациентам. Считаю, что нам еще раз нужно обсудить предлагаемую модель страхования, доработать ее и только после этого внедрять.

- Насколько активно медики вовлечены в этот процесс?

- Практически не вовлечены. Это в целом отражает пассивность нашего общества: мол, придут умные люди и решат за нас, мы в этом ничего не понимаем. В итоге получается, что никто не решает. У Минздрава есть задание, которое стоит на контроле у администрации президента, так как внедрить страхование медиков поручил глава государства, они должны быстро его реализовать, невзирая на то, как это будет сделано. Сроки горят.

Оксана АКУЛОВА, фото Олега СПИВАКА, Алматы