Пациент-невидимка

Началось все чуть больше недели назад. В мобильном приложении Damumed я обнаружила, что моя младшая дочь 20 декабря 2020 года якобы прошла скрининг у стоматолога в детской городской поликлинике Алматы. Режим приема “очно” (шастает девятилетний ребенок по врачам, а мать ни сном ни духом), и направление от нашего участкового есть.

Услуга, которой на самом деле не было, оказана и оплачена из средств ОСМС. Правда, вместо заключительного диагноза значится: “специальное скрининговое обследование с целью выявления отклонений от нормального развития в детстве”. Ну хоть диагноз не выставили, и на том спасибо. Если вы не знаете, скажу, что именно так выглядит приписка. Делают их в поликлиниках (реже - в стационарах), выставляют счет за услугу Фонду социального медицинского страхования (ФСМС) и получают оплату за мифический прием, диагностические исследования или скрининг. Словом, делают деньги из воздуха.

Я решила не оставлять это безнаказанным и позвонила в контакт-центр Фонда медстрахования по номеру “1406”. Зачем? Из принципа. Я плачу взносы в фонд и хочу, чтобы они расходовались по назначению. По правилам за припис­ку поликлинику должны оштрафовать в тройном размере. Если, как в моем случае, услуга стоит 2000 тенге, то вернуть в Фонд медстрахования нужно 6000. Жалобу приняли и пообещали разобраться. Дело было в пятницу. А в понедельник началось…

Сначала мне позвонила участковый врач и стала путано объяснять, как же так получилось. Данные по скринингу нужно было закрыть быстро - конец года, а пациентов на участке много... Но разве это повод писать, что прием был? До меня якобы не могли дозвониться. Это я даже слушать не стала, поскольку номер не меняла 15 лет, а телефон всегда включен - работа такая. Приходили, но не застали дома, записку оставили (маловероятно: я на удаленке, дети-школьники на дистанционке, никакой записки не видели). В общем, поймите нас, жалобу заберите. Не поняла и не забрала.

Потом мне еще раз позвонили из поликлиники, и еще раз. Долж­ность человека на том конце провода каждый раз становилась солиднее, а версия, как появилась приписка, обрастала новыми деталями. Присылали документ о том, что приема у стоматолога на самом деле не было (посоветовала проверять свои базы - в моем приложении Damumed другая информация). Но смысл переговоров сводился все к тому же: мол, поймите, жалобу заберите. Не поняла и не забрала.

И убедилась, что правильно сделала. Мне перезвонили из Фонда медстрахования, чтобы уточнить, действительно ли все так, как изложено в объяснительной, поступившей из моей прекрасной поликлиники: вас искали, но не нашли, беседу с вами провели, претензий к поликлинике не имеете. И хотелось бы написать: какой неожиданный поворот, да не получится. Мои оппоненты были более чем предсказуемы. Настояла на том, чтобы их оштрафовали. Длилась эта эпопея три дня.

В итоге специалисты фонда сообщили мне, что факт приписки подтвердился, виновные наказаны, со стоматологом, которого тайно посещает моя дочь, поликлиника расторгла договор. Казалось бы, цена вопроса 6000 тенге, а звонков, будто речь идет о миллионе. Легко объяснимо. После таких сигналов за любой медорганизацией будут пристальнее следить. А кому это надо?

Я специально не указываю номер поликлиники, о которой идет речь. С ней уже разобрались, а участвовать в акции “по следам вашей статьи будет проведена проверка” от других уполномоченных органов желания нет. Проблему нужно решать системно, а не тыкать палкой в того, кто случайно попался.

Как уполномоченные органы контролируют поликлиники, мы поговорили с директором департамента мониторинга качества медицинской помощи ФСМС Лаззат ШОМАНОВОЙ.

- Как часто казахстанцы жалуются на приписки?

- В прошлом году от граждан поступило 214 обращений, из них 75 оказались обоснованными. Это и есть народный контроль. И люди жалуются на приписки в поликлиниках (нет ни одного такого факта, связанного со стационарами).

- Всего 214 жалоб? Я думала, гораздо больше, особенно после весеннего скандала с Damumed, когда об этом говорили все. И приписок-то полно...

- Я считаю, что и это немало. Мы ведь тоже работаем. Фонд самостоятельно выявил 21 643 фактически неоказанные услуги на сумму 290,9 миллиона тенге. В том числе на уровне поликлиник и поставщиков консультативно-диагностических услуг 20 122 на сумму 167,7 миллиона тенге.

Есть информационные системы, которые вычисляют припис­ки, как мы говорим, дефекты при оказании медуслуг. Фонд каждый год заключает договор с медучреж­дением, мы знаем, какие услуги оказывает каждая из поликлиник и стационаров. Допустим, в медкарте указан пролеченный диагноз, а в медучреждении нет коек по данному профилю. Или у фонда нет договора на данную операцию либо услугу, но поставщик вносит ее в информационную систему как якобы оказанную. Программа это увидит. Определит, были ли лишние обследования, ненужные манипуляции.

Но все это в первую очередь касается лечения в стационарах. Там такая система контроля действует уже десять лет. Если вначале мы фиксировали по стационарной помощи тысячи припи­сок на сотни миллионов тенге, то в прошлом году было всего 11 таких случаев на 3 619 000 тенге. Раньше бы в эту цифру никто не поверил. А поликлиники вошли в эту систему всего три года назад, но мы постепенно с ними будем проводить работу и снижать количество приписок.

- Приписки в поликлиниках выявлять сложнее?

- Да, по нескольким причинам. Финансирование идет в рамках подушевого норматива, то есть фонд перечисляет деньги организации ПМСП не за конкретную услугу, а за прикрепленное население. Допустим, поликлиника обслуживает 15 000 человек, за каждого пациента она ежемесячно получает определенную сумму. В нее заложены прием врача общей практики, терапевта или педиатра и первые этапы скринингов (речь о простых манипуляциях типа измерения внутриглазного давления, сложные оплачиваются отдельно. - О. А.). А чем больше услуг, тем сложнее их проверить. Если одна операция в стационаре стоит, к примеру, 100 тысяч тенге, то прием у узкого специалиста в поликлинике - 2000-3000, просто их в разы больше. Поэтому здесь и важен народный контроль со стороны пациентов.

Поликлиника может приписать посещение врача, скрининг. Человек при помощи медицинских информационных системы (того же приложения Damumed) или данных в паспорте здоровья на eGov может контролировать свои перемещения. Он же о них знает. Мы со своей стороны тоже это делаем.

- Как? Вот мой случай: в приложении указано, что ребенок прошел скрининг у стоматолога, но он на самом деле у врача не был. Каким образом вы это проверите? Будете звонить каж­дому пациенту?

- Я не могу сказать, что мы видим все приписки. Да, проконтролировать все скрининги и посещения врача сложно. Но мы проводим опросы, когда проверяем, выдавали ли поликлиники лекарства пациентам, как они указывают в отчетах. При посещении базы поставщиков сверяем данные, отражающиеся в первичных медицинских документах, и видим несоответствия. Также выявляем факты, когда граждан без их ведома открепляют от одной поликлиники и прикрепляют к другой.

Оксана АКУЛОВА, фото Владимира ТРЕТЬЯКОВА, Алматы