Общий мешок с разными обстоятельствами

Выступая на этой неделе с посланием народу, президент страны Касым-Жомарт ТОКАЕВ затронул, пожалуй, одну из самых злободневных тем общества - работу системы обязательного социального медицинского страхования.

Вместе с медицинским экспертом Данияром КАЛИЕВЫМ мы рассуждаем, к каким изменениям могут привести слова главы государства.

- На следующий после выступления президента день в правительстве рассказали, что в системе медстрахования сформируют единый пакет услуг. Он будет разделен на гарантированный и страховой. Но и сейчас есть два вида услуг: доступные всем и доступные только застрахованным. Что меняется?

- Да, сейчас все услуги разделены на два пакета: гарантированный государством объем бесплатной медицинской помощи - ГОБМП и обязательного социального медицинского страхования - ОСМС. В ГОБМП входят экстренная помощь, первичный прием участкового врача, некоторые виды консультативно-диагностических услуг, а также лечение людей с ВИЧ, туберкулезом и другими социально значимыми заболеваниями и т. д. На самом деле это очень много услуг, которые финансируются за счет государства и которые в конечном итоге отражаются на работе всей системы.

- Внедряя систему медстрахования, мы предполагали, что общество возьмет на себя солидарную ответственность за большую часть медицинской помощи, тем самым уменьшится нагрузка на госбюджет и, соответственно, финансовая зависимость от него.

Но идея не реализовалась, потому что государство финансирует ГОБМП из наших налогов и оплачивает взносы в фонд медстрахования за 15 льготных категорий граждан. Здравоохранение по-прежнему во многом зависит от бюджетных средств, что неправильно.

В послании президента прозвучала новая, очень важная, на мой взгляд, мысль. Он высказался дипломатично, но, насколько я понимаю, принял важное политическое решение: постепенно уменьшать государственные гарантии в сфере здравоохранения, то есть объем ГОБМП. Конечно, это не произойдет сразу, но, судя по разговорам в кулуарах и Минздраве, курс взят именно на это.

- Как вы думаете, какие услуги могут исключить из числа гарантированных?

- Я не знаю, но логичнее было бы забрать как минимум первичную поликлиническую помощь. Это даст дополнительный плюс. В ОСМС денег больше, чем в ГОБМП, значит, можно будет поднять тарифы на услуги первичного звена. Сейчас пациенты чаще всего жалуются именно на поликлиники: очереди, низкая квалификация врачей, невозможность попасть к узким специалистам. Повышение финансирования, изменение моделей работы, переход от больших поликлиник, построенных по советскому типу, к придомовым врачебным практикам позволит решить часть проблем.

То есть два пакета останутся, но в дальнейшем часть услуг из гарантированного объема медпомощи будет перенесена в страховой пакет. Думаю, постепенно система придет к модели “маленький пакет ГОБМП - большой ОСМС”.

Полагаю, это правильное решение, потому что объем гарантированной помощи сильно раздут и его нужно сокращать. Таким образом мы уменьшим зависимость здравоохранения от вливаний из бюджета и увеличим ответственность граждан.

- Это в перспективе. О каком объединении пакетов медуслуг говорят сейчас?

- Сейчас деньги на медицину поступают из двух источников - бюджет и взносы населения. Две копилки: ГОБМП и ОСМС. Они хранятся в Национальном банке на раздельных счетах, и фонд медстрахования (ФСМС) раздельно оплачивает услуги, которые клиники оказали в рамках ГОБМП и ОСМС. Законодательно запрещено расходовать деньги ГОБМП на ОСМС и на­оборот.

Во время пандемии ковида практически не оказывали плановые медицинские услуги, вся помощь была экстренной, то есть финансировалась за счет средств гарантированного государством пакета услуг. В какой-то момент из-за наплыва пациентов денег стало не хватать, но нельзя было перевести их из ОСМС.

При этом граница пакетов ОСМС и ГОБМП проходит, что называется, по живому, администрировать их очень сложно. Постоянно возникает путаница, ошибки. Медицинские организации подают раздельные счета на оплату услуг, оказанных по ОСМС и ГОБМП. Если клиника начнет их смешивать, потратит одно на другое, а фонд это увидит, ее штрафуют и вообще могут исключить из списка работающих по госзаказу. В свою очередь и Высшая аудиторская палата проверяет, чтобы ФСМС не тратил деньги из одного пакета на оплату услуг из другого.

Вот этот барьер сейчас хотят убрать. Поэтому объединение пакетов, о котором идет речь, отразится именно на администрировании. Источники финансирования (средства госбюджета на ГОБМП, взносы населения на ОСМС) и обязательства останутся разными, но фонд сольет эти деньги в один мешок. И если по каким-то причинам средств не будет хватать, он сможет их перераспределять.

- Если речь идет только про администрирование, люди изменений не почувствуют?

- Да, если в Минздраве ограничатся удалением технической перегородки между пакетами медуслуг, пациенты этого не заметят. Но если гарантии из ГОБМП начнут мигрировать в ОСМС, это отразится на незастрахованных.

- Вы не думаете, что, на­оборот, могут расширить перечень гарантированных государством услуг?

- Этого точно не произойдет. Потому что в бюджете нет денег. И после объединения пакетов денег в фонде больше не станет. Сейчас Минздрав предпринимает попытки оптимизировать расходы системы здравоохранения, в частности, за счет изменения тарифов. Однако это постепенный процесс, даст результаты, но не сразу.

- Сразу пополнить фонд можно за счет увеличения взносов. Одно из предложений, к которому вернулись, - повышение предельной ставки по взносам ОСМС. Повысят взносы для казахстанцев, зарплаты которых 850 000 тенге и выше.

Вроде правильно: много зарабатываешь, больше платишь. Если бы не 3,4 млн человек, которые вообще не делают взносы в фонд. Получается, их тащат на себе люди, которые получают официальный доход, платят налоги, а вскоре еще и повышенные взносы.

- Согласен, здесь есть пища для дискуссии. Но нужно понимать, что в основе ОСМС лежит важный принцип: богатые платят за бедных, а здоровые - за больных. В Казахстане решение о внедрении системы медицинского страхования принималось административно.

По-хорошему, надо было провести референдум и договориться с обществом. Объяснить, в чем принципы страхования.

Если бы общество с ними согласилось, мы могли бы говорить про увеличение взносов в фонд и сокращать объемы гарантированного государством объема медпомощи. Тогда мы перестанем спонсировать тех, кто не платит. Сейчас из 3,4 млн неплательщиков, уверен, около 3 млн зарабатывают деньги, но не считают нужным делать взносы в ФСМС. И при этом продолжают пользоваться услугами здравоохранения.

Считаю, государство должно занимать более жесткую позицию, а не пытаться понравиться всем, как оно делает сейчас. Все-таки тех, кто платит, больше. Значит, государство должно защищать их интересы. А сделать оно это может, только сократив количество услуг в ГОБМП. Нельзя все время выезжать за счет законопослушного соседа - каждый должен отвечать за себя!

- Вряд ли государство пойдет на это, учитывая и без того высокий уровень социального напряжения в обществе.

- Когда говорят про социальное напряжение, я хочу спросить: почему оно ориентируется на меньшинство? Тех, кто платит, несет ответственность, - больше. Но эти люди не получают часть услуг, потому что кто-то не платит совсем. Их, большинства, социального напряжения государство не боится?..

Дословно

Касым-Жомарт ТОКАЕВ:

- Внедрение обязательного социального медицинского страхования содействовало значительному притоку дополнительных ресурсов в здравоохранение и пошло на пользу частной медицине. В этом году в систему здравоохранения направлено почти 3,3 трлн тенге бюджетных средств. Однако отдача от таких вливаний все еще под вопросом.

Перекосы между обязательствами всех участников системы медстрахования породили волну фальсификаций. Нередко пациентам предлагается получить гарантированные государством услуги на платной основе или ожидать их оказания в течение нескольких месяцев. Такая практика неприемлема!

Надо сформировать единый пакет базовой государственной медицинской помощи, сбалансированный с точки зрения возможностей и обязательств бюджета. Все, что сверх него, должно оплачиваться через систему страхования.

Из послания главы государства народу, 2 сентября 2024 г.

А тем временем

Некоторые обещают застраховаться

Из общего количества казахстанцев, которые не платят взносы в фонд медстрахования, 1,6 млн в прошлом году пролечились по линии ГОБМП на 163 млрд тенге. Об этом сообщил ФСМС.

Сейчас из 20 млн казахстанцев не застрахованы около 17 процентов. Из 3,4 млн человек 63 процента мужчины, 37 процентов - женщины, больше трети - молодые люди до 35 лет.

Почти половина из этих граж­дан в прошлом наемные работники, а еще 31 процент - что интересно! - бывшие плательщики единого совокупного платежа (ЕСП), который отменили с 1 января этого года.

Среди незастрахованных 6,6 процента люди, которые получали доходы на основе договоров гражданско-правового характера, еще 4,4 процента - бывшие самостоятельные плательщики. Перестали платить взносы и некоторые индивидуальные предприниматели - их 7 процентов. А “15 процентов граждан страны вообще никогда не оплачивали взносы на ОСМС и не были участниками системы”, отмечается в информации фонда.

Показательно, что среди них оказалось не так много людей, находящихся в трудной жизненной ситуации, - всего около 180 000 человек.

42 процента из них нигде не работают, 32 процента - неформально занятые и индивидуальные предприниматели, 17 процентов - домохозяйки, остальные - люди с инвалидностью, студенты, которые учатся за рубежом, пенсионеры, получающие выплаты в других странах и т. д.

Почему же они не платят в фонд? У половины нет на взносы денег, каждый третий признался, что не хочет это делать, 8 процентов сказали, что лечатся в платных клиниках, 9 процентов пообещали застраховаться.

Оксана АКУЛОВА, фото Веры ОСТАНКОВОЙ и Владимира ЗАИКИНА, Алматы