Задачка на деление

На одном из недавних совещаний с участием премьер-министра Алихана СМАИЛОВА, посвященном вопросам эффективности системы здравоохранения, было заявлено, что 90 процентов средств на эту сферу администрирует Фонд социального медицинского страхования (ФСМС). Он оплачивает услуги, которые оказывают медицинские организации по всей стране. Гарантированный объем бесплатной медпомощи (ГОБМП, ее могут получить все граждане в экстренных случаях, вне зависимости от того, застрахован человек или нет) и те услуги, что входят в страховой пакет (их получают лишь те, кто платит взносы в ФСМС), - деньги на их оплату поступают из фонда. При таком раскладе, как заметил глава кабмина, сложно контролировать деятельность ФСМС и проверять эффективность расходования средств. И поручил разработать индикаторы, опираясь на которые можно будет это делать, и начать процесс постепенной передачи финансирования ГОБМП региональным управлениям здравоохранения.

Пациентам и больным вроде как все равно, лишь бы помощь была - качественная и своевременная. Минздрав пока молчит. Я обратилась туда за комментариями, там сказали, что обозначат свою позицию позже. Эксперты же отре­агировали мгновенно: они считают, что такие изменения могут привести к негативным последствиям. Вот некоторые мнения.

Довольно спорная схема

- Я не очень приветствую эту идею (мне кажется, это возврат лет на десять назад), и мне непонятно, как именно ее собираются внедрять, - рассуждает медицинский эксперт, член общественного совета ФСМС Данияр КАЛИЕВ. 

- Передав финансирование ГОБМП на местный уровень, в управления здравоохранения, мы нарушим два ключевых принципа системы. Первый: “деньги следуют за пациентом”, - а это главная идея системы медицинского страхования. В какой бы части Казахстана человек ни находился, он может выбрать поставщика медпомощи, если является участником системы медстрахования. Он, скажем, заболел раком, живет в Костанайской области, а лечиться хочет в астанинском онкодиспансере. Он может это сделать. Принцип “деньги следуют за пациентом” легко реализовать лишь в том случае, когда плательщик централизован, как сейчас. Есть единый фонд, он оплачивает услуги, ему все равно, в какой регион уйдут деньги.

Мне непонятно, сохранится ли этот принцип, если часть средств передадут в регионы. Сделать это можно, но в таком случае станет гораздо сложнее администрировать средства, возникнут административные препоны. Два акимата (того региона, где живет пациент, и того, где он лечится) должны согласовать перечень пациентов - неизбежны ошибки и волокита. Вы сами знаете: как только возникает человеческий фактор, все разваливается, а здесь его будет в избытке.

- Это первая проблема. Вторая?

- Конфликт интересов. В системе здравоохранения большая часть поставщиков помощи - государственные клиники. Управляют ими облздравы. Они же при той модели, о которой мы говорим, будут закупать помощь. Это плохо, согласитесь. В системе здравоохранения очень важен контроль: мы оплатили услуги, а качественно ли их оказали и оказали ли вообще?

Фонд медстрахования, как бы его ни критиковали, потихоньку внедряет новые подходы к мониторингу, он не связан с медорганизациями и может выступать справедливым закупщиком и одновременно контролером. А если облздрав дал деньги своей же больнице или онкоцентру - как он может их объективно оценивать? Они сработали плохо, значит, обл­здрав, как управляющий, тоже был не на высоте. Кто будет это признавать? Здесь, как говорится, рука руку моет.

Кроме того, возникают коррупционные риски. Облздрав платит, контролирует главврача и закупки больницы, он же распоряжается деньгами - все замкнулось на местных управлениях. Это очень удобно для реализации любых схем. Конечно, изначально пациенты не почувствуют этого на себе: какая им разница, откуда идут деньги? Но по мере того как такая модель финансирования будет внедряться, те проблемы, о которых я сказал, окажутся неизбежными. И в итоге это все равно отразится на качестве.

- Премьер Смаилов поручил руководству Фонда медстрахования сосредоточиться и на поиске дополнительных источников финансирования. Где фонд может взять деньги - только у тех, кто до сих пор не застрахован?

- Фонд не может влиять на увеличение платежей. Они зависят от одного - охвата системой медицинского страхования, а охват - от количества неформально занятых. Если в Казахстане увеличится количество рабочих мест, где платят белую зарплату, то, соответственно, станет больше плательщиков в системе ОСМС. Вот и все! Но это зависит не от фонда, а от правительства, местных органов власти, в целом от макроэкономической ситуации.

Да, фонд может вести пропаганду, продвигать маркетинговые кампании, но люди регулярно будут платить взносы на медстрахование лишь в том случае, если у них есть стабильный официальный доход. Все, что может фонд, - качественно администрировать те деньги, которые в него поступают.

Полномочия вместо денег

Руководитель консалтинговой фирмы, работающей в системе здравоохранения, Марат МАМАЕВ за то, чтобы усиливать централизацию финансирования, но при этом децентрализовать управление. 

Проще говоря, деньги по-прежнему остаются в одной копилке, а региональным управлениям здравоохранения при этом дают больше полномочий. Они сами должны разрабатывать политику развития системы здравоохранения в своем регионе - Минздрав не может и, как показывает практика, не учитывает в своих решениях особенностей на местах.

- Почему копилку нельзя разбивать?

- Один из самых главных аспектов финансирования системы здравоохранения - справедливость при распределении, усреднение рисков, прозрачность и подотчетность движения средств, - объясняет Мамаев. - В Казахстане между регионами есть большая разница, связанная с дисбалансом между потребностями населения и наличием современной медицинской инфраструктуры. Жители одних областей едут в другие, в Алматы или столицу, чтобы сделать операцию или пройти диагностику.

Когда у нас есть единый закупщик (сейчас это Фонд медстрахования), усредняются финансовые риски, связанные с бюджетными возможностями регионов, а многие из них, как известно, дотационные. Единый пул средств на мед­услуги позволяет использовать весь потенциал перерас­пределения. Оперативно реагировать на потребности. Во всем мире приходят к тому, что деньги на финансирование здравоохранения нужно консолидировать.

- Вы общаетесь с коллегами. Скажите, как в медсообществе относятся к идее передать финансирование ГОБМП из фонда на места? Есть эксперты, которые ее поддерживают?

- Возможно, они и есть, но я не видел, чтобы кто-то из людей, разбирающихся в особенностях организации медпомощи и финансирования здравоохранения, ее поддержал. Мне тоже не совсем понятна логика этого предложения. Могу только предполагать, почему оно вообще появилось. В начале нашего разговора я сказал, что являюсь сторонником децентрализации управления системой: управлениям здравоохранения нужно дать больше самостоятельности.

В последние годы мы наблюдали неоднократные попытки Минздрава - и в большинстве случаев неуспешные - сконцентрировать вслед за финансированием и рычаги управления. Усиливалось ручное управление системой. Это ни к чему хорошему в конечном итоге не приведет. Вся система становится более неповоротливой, не способной реагировать на оперативные потребности, и коронакризис это подтвердил. Более того, на местах многие механизмы, разработанные Минздравом, не находили должного воплощения. В том числе из-за того, что они часто не учитывали региональных особенностей. Поэтому управлениям здравоохранения необходимо дать больше самостоятельности в реализации политики по защите и охране здоровья населения. Они сами должны определять, как и в каком направлении развиваться в рамках общих отраслевых трендов.

Если просто вернуть былые механизмы распределения средств между больницами и поликлиниками на уровень управлений здравоохранения (то, что сейчас предлагают сделать), вопросы, связанные с повышением системного качества, не решатся. Нужно рассматривать это в комплексе. И главным козырем управлений здравоохранения в диалоге со всеми участниками системы, особенно с Фондом медстрахования, должна стать независимая система оценки региональной потребности населения.

Оксана АКУЛОВА, фото Владимира ЗАИКИНА, Алматы