Дамиля НУГМАНОВА, профессор: У нас всё извращено и перевёрнуто!

Жалобная книга

“...19 апреля позвонила в call-центр поликлиники. Сказали: запись к гинекологу через терапевта. На следующий день пришла к участковому. Она заявила: финансирование закончилось, гинеколог временно не принимает. Оставила жалобу на горячей линии фонда медстрахования по телефону 1406.

2 мая позвонили из поликлиники, сказали, что я могу заново обратиться к терапевту за направлением. 11 мая пришло время идти к гинекологу. К этому моменту поняла, что проблема меня больше не беспокоит - самолечение помогло”.

“…Обратилась к педиатру, чтобы тот записал моего ребенка к эпилептологу. Отправил к невропатологу (вдруг он сможет помочь). Ждала больше двух недель, врач развел руками и все-таки рекомендовал консультацию эпилептолога. Снова пришлось ждать очереди к участковому. Пока попали на прием к нужному специалисту, прошло почти полтора месяца”.

“…После операции хирург направил к терапевту по месту жительства. Он должен осмотреть и записать на прием к хирургу поликлиники на перевязки. К участковому попала. Жалоба единственная - гноится один из швов. Ближайшее свободное окно у хирурга через четыре дня. Иду к нему наобум - не принимает. Перевязки делаю дома, близкие помогают. К хирургу по записи попадаю только в день, когда нужно снимать швы”.

                                                                             ***

Этими историями читателей никого не удивишь. Каждый вспомнит свою - и не одну. Механизм “на прием к большинству узких специалистов только через участкового врача общей практики (ВОП) или педиатра” многих раздражает. Пациенты требуют “это идиотское правило” отменить.

А между тем оно лишь маленький винтик в громоздком устройстве казахстанского здравоохранения, которое сейчас трясет. Мы со своей стороны хотим включиться в дискуссию и обсудить проблемы с экспертами. И нач­нем с того самого пресловутого правила “к узким специалистам - через ВОП”. Казалось бы, не очевидная и не глобальная проб­лема, которая при ближайшем рассмотрении объясняет многие провалы казахстанского здрава.

Наш первый спикер - президент Ассоциации семейных врачей Казахстана профессор Дамиля НУГМАНОВА.

Деньги, потраченные впустую

- В нашей стране специализированная медицинская помощь излишне доступна. Человеку показалось, что у него болит сердце, и он бежит к кардиологу. Это порочная практика, которая вредит состоянию здравоохранения в целом и в конечном итоге медикам и пациентам.

За рубежом вы не попадете к узкому специалисту (не важно, платный это прием или по страховке) без визита к врачу общей практики. Это подход, соответствующий международным стандартам. Он правилен с клинической и экономической точки зрения.

Пациент может примерно объяснить, что у него болит. Симп­томов - огромное количество. Например, человек понимает, что стал хуже видеть, и ходит по окулистам. Они ищут причину, назначая бесконечные обследования. Хотя на самом деле у него потеря зрения - проявление сахарного диабета и больному нужен эндокринолог. В этом и состоит задача ВОП: определить, какой узкий специалист нужен (и нужен ли вообще) пациенту.

Важен и экономический аспект. Услуги узких специалистов дороже приема врача общей прак­тики. Окулист, невропатолог, эндокринолог обязаны выяснить причину болезненного состояния человека. Они назначат анализы, отправят на УЗИ, КТ. Это дополнительные траты, чаще всего неоправданные. Скажем, к кардиологу обратятся 100 человек. У 90 из них он начнет искать проблемы с сердцем, хотя симптомы будут вызваны депрессией, неврологическими проблемами и т. д. Это ненужная нагрузка на финансирование системы здравоохранения, к которой сейчас предъявляют претензии. Но дело не только в ней - в самих подходах.

“Дураки, не знают ничего!”

- Казахстану не хватает квалифицированных врачей общей практики, им не верят и сразу стараются попасть к специалисту узкого профиля. ВОП превратился в диспетчера, который вносит информацию в бесконечное количество медицинских информационных систем и выписывает направления.

Существующая модель выгодна главному врачу поликлиники: он получает из Фонда медстрахования деньги за прикрепленное население, прием у узких специалистов и обследования, которые те назначат. Отчасти это на руку и семейному врачу: ему не нужно углубляться в каждый случай. Пришел пациент и просит записать его к эндокринологу - пожалуйста! Лишь бы меньше работать.

Врачей общей практики наказывают за материнскую и младенческую смертность, поэтому они бегают за женщинами фертильного возраста, беременными и мамочками с новорожденными детьми. Уделять внимание остальным у них нет времени, сил и мотивации. Вместо этого они заполняют десятки медицинских порталов и отчитываются об исполнении бесконечных “Дорожных карт”.

А что же узкие специалисты? Они не должны заниматься мелкими проблемами, с которыми к ним приходит большинство пациентов. На Западе 90 процентов запросов посетителей поликлиник решаются на уровне ВОП. Оставшиеся 10 процентов попадают к врачам узкого профиля. В Казахстане это соотношение в лучшем случае 30 на 70 процентов, не в пользу участкового, конечно.

Врач общей практики в развитых странах - это заслон, через который должен пройти каждый. У него более широкие, по сравнению с коллегами, фокусирующимися на определенной проблеме, знания. Казахстану нужно выстраивать похожую систему. У нас же все извращено и перевернуто!

Большую часть своего времени узкий специалист тратит на легких пациентов, которые к нему вообще не должны попадать. В итоге он не наращивает, а теряет знания и потенциальный опыт. Система превращает кардиолога, гинеколога или невропатолога в неспециалиста и еще ниже опус­кает квалификацию врача общей практики, которому не нужно стараться, а просто механически выписывать направления. Мы их ругаем: “Дураки, не знают ничего!” Почему они такими стали? Потому что их загнали в рамки, в которых они не могут дорасти до уровня крепких профессионалов.

Всем всё равно

- В нашей стране первичное звено здравоохранения смешано со специализированной амбулаторной помощью. У нас нет отдельных организаций первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), несмотря на то что поликлиники к ним причисляют. Это давняя политика Минздрава, которую ведомство проводит третий десяток лет. Обосновывают такой подход якобы удобством пациентов. В одном здании участковый, процедурные и прививочные кабинеты, здесь же - узкие специалисты, УЗИ и рентген. В таком подходе больше не плюсов, а минусов, о которых я уже сказала. Главный врач поликлиники ведает всем: и первичкой, и специализированной помощью. Деньги из фонда идут - это главное. Система выстроена так, что всем все равно.

Необходимо отдельно финансировать ПМСП. Она должна быть юридически, финансово и административно самостоятельной. Нужно поднять ответственность ВОП. Если врач, а не поликлиника будет получать подушевой норматив за каждого пролеченного пациента, у него появится заинтересованность. Ему нужно дать большую независимость и перестать долбить проверками. С одной стороны, Фонд медицинского страхования прав: он оплачивает услуги - он же контролирует. Но с другой - ФСМС превратился в дополнительную карательную организацию, а в системе здравоохранения и без того хватает проверяльщиков. Квалификация у ВОП и узких специалистов поликлиник не появится до тех пор, пока мы не создадим условия и не изменим систему. Мы много лет говорим об этом, но ничего не меняется.

                                                                               ***

Не разделяет мнения профессора Елена ДЗВОНИК, представитель общественного фонда “Кењ жџрек”, мама ребенка с особыми потребностями. Она тоже отрицательно относится к существующей системе записи к узким специалистам, но по противоположной причине - Елена уверена, что она играет против пациентов:

- Недавний случай из жизни: сын переболел ОРВИ, но вторую неделю у него не проходит нас­морк. Вижу: начался гнойный процесс. К лору только через терапевта. Его ждать минимум три-четыре дня, еще столько же - отоларинголога. Почему сразу не пойти к лору? Ведь показания для визита очевидны.

К моменту, когда пациент попадает к узкому специалисту, либо уже поздно (состояние запущенное и нужен стационар), либо уже не нужно (человек выздоровел или обратился к частному врачу).

Сейчас на несчастного участкового, который и так принимает всех подряд, навесили еще и выписывание рецептов для пациентов, состоящих на диспансерном учете. Зачем? У меня создается впечатление, что из терапевтов сделали медсестер.

Нужно сесть, подумать и четко определить ситуации, в которых пациент мог бы напрямую записываться к узкому специалисту. Какой резон ребенка с неврологическим заболеванием сначала вести к ВОП, вместо того чтобы сразу консультироваться у невропатолога? Почему без участкового нельзя записаться к хирургу или травматологу? Чем в этом случае может помочь семейный врач?

Я понимаю: в цивилизованных странах ВОП - специализация широкого профиля. Мы до этого еще не доросли. Мы берем зарубежный опыт и, не учитывая наших реалий, начинаем его внедрять, не считаясь с мнением не только пациентов, но и самих врачей.

Я думаю, нужно менять подход к записи пациентов к узким специалистам. Возможно, ввести долж­ности регистраторов, которые на основании жалоб пациентов могли бы распределять потоки больных. Но не разделять врачей семейной медицины и узких специалистов по разным медорганизациям. Ты побывал у ВОП, а потом едешь к лору? Это дополнительное время и лишний риск подхватить какой-то вирус. Сделаем что-то подобное, еще больше людей будут вынуждены обращаться в частные клиники.

Оксана АКУЛОВА, фото Владимира ЗАИКИНА и Андрея ХАЛИНА, Алматы

P.S.Мы продолжим разговор о реформировании казахстанского здравоохранения и ФСМС в ближайших номерах. Если вам есть что сказать на эту тему, пишите: oks-akulova@yandex.ru.