Хорошая медицина - это дорого

Почему после внедрения системы обязательного медстрахования наша медицина не станет лучше?

Мы поговорили с медицинским экспертом Данияром КАЛИЕВЫМ (на снимке) о том, что нужно сделать, чтобы перестать ругать систему здравоохранения.
- Сейчас переломная ситуация: мы стоим накануне самой главной за 25 лет реформы - внедрения обязательного социального медицинского страхования (ОСМС), - начинает с глобального мой собеседник. - Понятно, что в нашей медицине много проблем, но я бы не говорил о ней только в негативном ключе. У нас медпомощь получают все, а в США 30-40 миллионов человек вообще не имеют доступа к медицине, потому что у этих людей нет страховки. Или еще пример: очередь на эндопротезирование в Казахстане занимает максимум месяц, в Великобритании - шесть-семь. То есть помощь мы предоставляем, другое дело, что она не такая качественная, как хотелось бы. И если говорить о существенных, корневых причинах того кризиса, который сложился, наверное, их две, и они взаимосвязаны: нехватка денег и низкое участие частного сектора в оказании тех услуг, которые декларируются в гарантированном объеме бесплатной медицинской помощи (ГОБМП).
Когда говорят, что здравоохранение недофинансировано, все начинают обвинять в этом государство. Но я считаю, что это неправильно: во всех развитых системах здравоохранения большую часть расходов берут на себя сами граждане, а государство отвечает лишь за социально уязвимые группы. В нашей стране люди практически ничего не платят за огромный объем бесплатной медицинской помощи, гарантированной государством, которое ежегодно тратит на медицину около триллиона тенге.
- В том-то и дело, что всего около триллиона тенге. Любой эксперт скажет вам, что этого очень мало.
- Действительно, мало. Я и не спорю. Это примерно 3 - 4 процента от ВВП. В странах с уровнем дохода, сопоставимым с нашим (я даже не берусь сравнивать с США или Европой), - это шесть-семь, а то и десять процентов, то есть минимум в два раза больше. Вот поэтому я и говорю об обязательном медстраховании - том направлении, в котором нам нужно развиваться. Но уже сейчас можно констатировать, что мы потерпели чудовищный провал этой реформы. А все потому, что у общества не хватило ответственности и мужества нормально ее реализовать.
- Я вас правильно услышала: у общества не хватило ответственности?
- Именно. Изначально позиция у властей была правильная, но когда началось обсуждение реформы, диалог происходил только между правительством и крупным капиталом. Я не видел третьего участника - общества в лице НПО, политических партий, активных граждан - им было все равно. Люди заняли такую позицию: мы хотим бесплатную помощь, нам не важно, как вы ее предоставите. Государство осталось один на один с бизнесом и пошло на уступки, снизив отчисления в фонд ОСМС до несчастных двух процентов для граждан и трех с половиной для работодателей. Две эти стороны договорились, реформа запущена, но этих денег не хватит. Те проценты, которые я назвал, позволят собрать всего около 120-130 миллиардов тенге в год. Кроме того, нужно иметь резерв (почему, собственно, и откладывают эту реформу), и , скорее всего, копить его будут до 2020 года. При этом речь идет о возможном сокращение расходов государства на ту величину, которую фонд соберет с граждан и работодателей. А в чем тогда смысл? Мы останемся в пределах того же триллиона тенге, выделяемого на систему здравоохранения, который имеем сейчас.
- И в итоге ничего не изменится, хотя нас уверяют в обратном.
- Если действительно будет такой сценарий, то ничего не изменится. При этом нужно понимать, что именно отсутствие денег создает все остальные проблемы в системе здравоохранения. Почему? Потому что в больнице нет хозяина, из-за чего есть колоссальные провалы в качестве и в организации всех процессов. А частники не хотят работать в рамках ГОБМП, потому что это им невыгодно.
- А представители фонда медицинского страхования говорят обратное: частники хотят работать по госзаказу и к частным поликлиникам теперь можно прикрепиться. Вот скоро ОСМС заработает, и будем нам всем счастье.
- Введение медстрахования ничего не изменит еще и потому, что конкурентная система в здравоохранении работает уже не первый год. Госзаказ и раньше, и сейчас может получить любой поставщик - частный или государственный.
- Но ведь частников, которые брали госзаказ, было не так много, а сейчас нам говорят о массовости.
- А за счет чего она возникнет? Правила ведь те же самые: фонд ничего нового не разработал. Нужно повышать тарифы на медицинскую помощь: пока за услуги, перечисленные в ГОБМП, не начнут платить больше, частные поставщики не придут в эту сферу. Простой пример: МРТ головного мозга без контрастирования в частных клиниках Астаны стоит порядка 30 тысяч тенге, в государственном тарификаторе стоимость этой услуги - 6,5 тысячи. Как вы думаете, частный поставщик захочет участвовать в госзаказе, если он будет получать за этот вид диагностики такую сумму? Нет, конечно. Его задача не осчастливить всех казахстанцев, предоставляя им бесплатную медпомощь, а заработать. Поэтому он будет в первую очередь выбирать на рынке те услуги, за которые население заплатит из своего кармана. Ему не интересен госзаказ. Максимум, он может взять какие-то операции одного дня: пришел пациент, ему оказали помощь, отпустили домой.
А государство? На всех углах мы кричим о том, что на первичную медико-социальную помощь (ПМСП) должно выделяться минимум 40 процентов от всех расходов на здравоохранение. При этом платим 830 тенге за прикрепленное население - это та сумма, которую фонд будет выделять поликлинике за каждого пациента. Предположим, я частник и решил заниматься ПМСП. В таком случае мне обязательно нужно прикрепить большое количество населения - минимум 50-60 тысяч человек. Экономика здесь очень простая: 830 тенге - сумма, которую медцентр получит в любом случае (не важно, обратится пациент за помощью или нет). Но если к моей поликлинике прикреплены всего две тысячи человек, то я получу за них из фонда один миллион семьсот тысяч тенге. Что я смогу профинансировать на такую сумму? Ничего. Поэтому людей должно быть много. Тут уже работает эпидемиология: из 50-60 тысяч пациентов в течение года в поликлинику обратится 20-25 процентов. Деньги за всех остальных - мой навар. Но действовать так могут только крупные клиники. Почему это плохая модель? Во всем мире задача поликлиники при помощи патронажа и профилактических мер обеспечить максимальный уровень здоровья пациента. Делают это небольшие участки врачей общей практики, которым невыгодно отправлять пациентов дальше. У крупной частной клиники другая психология и другая цель: ее задача как можно больше пациентов направить к своим специалистам, но уже не в рамках бесплатной помощи, а за наличные. Получается так: мне хорошо, когда мое прикрепленное население больше болеет, потому что я на этом зарабатываю. Здравоохранение в мире так не живет и не работает. Его цель - улучшить показатели здоровья за счет качественной и доступной системы ПМСП. Но при той системе, которая внедряется сейчас, мы не сможем этого достичь: она не заработает, пока не увеличится тариф.
- Но это многострадальные поликлиники. А стационарная помощь? За нее хоть платят больше?
- По-разному. По идее, любой из стационаров можно сделать прибыльным: взять список заболеваний, проанализировать их стоимость, отобрать наиболее привлекательные с точки зрения себестоимости и тарифа, а все остальные постараться сбросить в другие организации. Это, конечно, не совсем правильно по отношению к пациентам. Но я обрисовываю вам реальную ситуацию. Если бы я управлял больницей, то не госпитализировал бы пульмонологических пациентов, ожоговых. Лежат в больнице они долго, а тариф за их лечение низкий. Я бы занимался пересадкой органов, травматологией, ортопедией - это выгодно. Например, те же физиологические роды мне бы тоже были не интересны - за них платят 70 тысяч тенге, но при этом есть очень большой риск и возможны существенные расходы. Да, я поступаю не совсем честно, но лишь потому, что государство не предложило мне, как главврачу, хороших тарифов. Поэтому у нас и сейчас в государственных клиниках есть такие разрывы: одно отделение богатое, а другое - нищенское, при этом находятся они в одной и той же больнице, и врачи там одинаковые, и пациенты. Главврачи, все без исключения, вынуждены зарабатывать и думают о том, как выжить и сделать так, чтобы твой лучший реаниматолог не ушел в косметологи (что происходит сплошь и рядом). При этом никто не говорит о том, что тарифы будут повышать (кто на это даст деньги?), речь только об их оптимизации. Чтобы получить дополнительные средства, нам нужно платить в десять раз больше.
- В десять раз? Это нереально в наших условиях.
- Пока нереально. Но к этому нужно идти. Хорошо, что мы начали хотя бы с таких взносов. Их нужно повышать хотя бы на один-два процента каждые два-три года, при­учать к этому и бизнес, и население.
- Повторюсь: это нереально в нынешних условиях.
- Тогда тупик и нужно смириться с тем, что у нас некачественная медпомощь. Нужно привыкнуть к мысли: хорошая медицина - это дорого.
- Непопулярные вещи вы говорите.
- Да, непопулярные, но такова моя позиция. Мы не верим, мы не участвуем - в этом наша проблема. Мы делаем первый шаг: сначала создадим систему, потом будем постепенно повышать взносы.
- А если у меня зарплата 80 тысяч тенге?
- Сейчас отчисления два процента, если они увеличатся до четырех, человек это не сильно ощутит.
- Но ведь болезненно воспринимается не сумма, а сам факт оплаты.
- Давайте подходить гибко: устанавливать прогрессивную шкалу. Есть же люди, у которых высокие зарплаты, их не так мало. Несмотря ни на что, я верю в Минздрав. Поймите, мы должны платить за свое здоровье. А пока будем ждать, когда созреем и вырастем над собой, а уж потом начнутся реальные реформы.

Оксана АКУЛОВА, фото из архива Данияра КАЛИЕВА, Астана