Как изменится система обязательного соцмедстрахования?

Первое интервью нынешнего руководителя профильного фонда

Интервью это мы планировали записать еще в начале зимы. Но несколько раз Абылкаир Скаков, которого назначили на должность главы фонда в сентябре, откладывал встречу. В итоге мы договорились на середину февраля. Буквально за несколько дней до интервью президент сменил главу Минздрава, а потом разнес систему обязательного социального медицинского страхования (ОСМС). Предполагала, что разговор снова не состоится, но на удивление встречу подтвердили.

- Абылкаир Бактыбаевич, предыдущая ваша долж­ность - аким Павлодарской области, с медициной вы практически не связаны. Вы удивились, когда вам предложили стать председателем Фонда медстрахования?

- Было неожиданно, но я, как госслужащий, никогда не выбираю: мне предлагают определенный участок - я иду. Подумал, решил согласиться. Понимал, что ситуация непростая. Воспринял это как вызов.

- Предполагала, что примерно так вы и ответите. И все же, вы могли отказаться?

- Конечно, у каждого человека есть право выбора.

- Понятно, что ФСМС - это в первую очередь деньги, но деньги в медицине. И председателю нужны компетенции не только в финансовой сфере, как в вашем случае. Вас не остановило отсутствие опыта работы в здравоохранении?

- Согласен, опыт должен быть, но фонд в первую очередь - концентрация больших финансовых потоков, и моя задача - повысить их эффективность. Если соотносить, кто управляет ФСМС - медик или менеджер в сфере экономики и финансов, на мой взгляд, предпочтителен второй вариант. Кроме того, в моей биографии есть двухлетний опыт работы в системе здравоохранения. Когда в середине нулевых происходила централизация здравоохранения с районного уровня на областной, я работал в руководящем звене и курировал вопросы экономики и финансов. Общее понимание системы есть.

- 7 февраля на расширенном заседании правительства президент жестко раскритиковал систему ОСМС. И всего через два дня, 9 февраля, в фонде рассказали, как планируют изменить систему медстрахования. Изумляет скорость реакции на слова главы государства. Вы заранее знали, что он скажет? Давно готовили эти изменения и не успели рассказать о них до выступления президента? Или вы за два дня составили новый план действий? Объясните мне, как у чиновников так быстро все получается.

- Мы не знали заранее, что скажет президент, и не готовили эти предложения два дня. Критика системы ОСМС в целом обоснованна, она объективна и по адресу. Есть топ вопросов, которые волнуют пациентов и медсообщество: низкие тарифы, усиленный административный прессинг на поставщиков, линейная шкала, наличие кредиторской задолженности и т. д. Мы ориентировались на обратную связь, и у нас уже было поручение от администрации президента, касающееся работы ОСМС, которое фонд, правительство, Минздрав получили еще в прошлом году. Работа шла.

После 7 февраля премьер-министр поставил четкую задачу: в рамках существующего утверж­денного бюджета без запроса новых дополнительных средств показать отдачу системы медицинского страхования.

- Вам поставили временные рамки? А то часто получается, что правительство ставит задачи, через какое-то время появляются новые, а старые остаются нерешенными, и про них все благополучно забывают.

- Я хотел бы разграничить для читателей: политику регулирования отрасли (разработка законов, нормативно-правовых актов, стандартов оказания медпомощи) определяет не фонд, а Минздрав. Наша задача - эффективно распределить средства, обеспечить контроль качества и, третье, провести плату за оказанные услуги. Временные рамки определены, ответственные назначены, многие решения мы хотим начать внедрять уже в этом году.

- Многие эксперты считают, что фонд, который сейчас подотчетен Министерству здравоохранения, нужно переподчинить правительству: мол, Минздрав показал, что он не в состоянии эффективно регулировать работу ФСМС. И если этого не произойдет, ничего кардинально не изменится. Вы готовы подчиняться правительству?

- На мой взгляд, сейчас вопрос институциональной принадлежности фонда не самый главный. Нужно решать текущие задачи, выводить систему из кризиса, а не тратить время на реорганизацию ФСМС. Плюс наша деятельность регулируется нормативно-правовыми приказами Минздрава, у нас должен быть налажен непрерывный процесс обмена информацией, связи - их потеря может привести к надлому в системе. Теоретически фонд можно переподчинить любому другому министерству. Вопрос: будет ли это эффективно? На данном этапе - нет, это мое мнение.

- Тогда давайте расшифруем предложения об изменении системы, которые анонсировал фонд. Пока они не особо понятны обывателю. Первое: объединить пакеты услуг. Что это означает?

- Сейчас есть некое искусственное разделение между гарантированным объемом бесплатной медпомощи (ГОБМП) и страховыми пакетами услуг. На практике существуют смешанные виды помощи, которые присутствуют в двух пакетах, происходит переток денег между ними, и потом очень сложно оценить конечный результат, понять, куда именно ушли средства.

Это больше касается врачей и самой системы, пациенту разбираться в этом необязательно. Он по-прежнему будет получать тот же объем услуг, на который в зависимости от статуса в ОСМС имеет право. В этом смысле ничего не изменится. Объединение пакетов в первую очередь связано с администрированием. Опосредованно оно будет влиять на прогноз заболеваемости, на медицинскую статистику и в итоге на доступность услуг. Мы сможем более точно планировать их количество, чтобы не возникало дефицита. Увидим реальную картину расходования средств.

- Второе предложение: сокращать избыточные гарантии. Проще говоря, уменьшать количество услуг, которые пообещал фонд и на которые теперь не хватает денег.

- Это не фонд пообещал...

- Хорошо, Минздрав по­обещал, а денег нет у фонда. Так о каких избыточных гарантиях идет речь: лабораторные анализы, диагностические исследования - КТ, МРТ и т. д.? У вас есть хотя бы примерное представление о том, каких услуг слишком много и от каких из них без ущерба для пациентов можно отказаться?

- Вы правильно задели тему консультативно-диагностических и лабораторных услуг. Прос­той пример. В топе заболеваний по количеству обращений на амбулаторном уровне есть остеохондроз позвоночника. Мы проанализировали, сколько диагностических исследований можно назначить только по этому диагнозу - более 500. Этого не позволяют стандарты оказания медпомощи, но информационные системы пропускают такие случаи. Зачем человеку с подозрением на остеохондроз назначать МРТ головного мозга? Незачем. Но такая возможность есть, и есть те, кто ею пользуется (по разным причинам: кто-то назначает ненужный анализ или исследование по незнанию, кто-то - по настоянию пациента, кто-то, чтобы получить дополнительные средства из фонда. - О. А.). Ее нужно исключить, тогда деньги ФСМС перестанут расходовать впустую.

Нужно обосновать необходимость дополнительных клинических исследований по тем или иным диагнозам. Составить конкретный перечень по каждому из них. Он станет заслоном, который будет препятствовать избыточному потреблению услуг и гипер­диагностике, не имеющей клинической ценности.

- На каждый диагноз по­явится свой перечень диагностических и лабораторных услуг?

- Да, они будут отражены в цифровой системе, и врач не сможет назначить те услуги, которых нет в перечне. Не исключаю, что будут вопросы и сомнения со стороны медицинского сообщества. На каких-то услугах будут настаивать пациенты. Но в любом случае это вопрос компетенции врача, и решение должно оставаться за ним.

- Когда вы собираетесь это сделать?

- Работа уже идет. Думаю, в этом году мы решим вопрос с топом заболеваний. Возьмем 20 процентов видов нозологий, на которые уходит половина средств фонда, проанализируем их и составим четкий перечень. Поручение министра уже есть.

- Затея может провалиться. Как только речь заходит о критике системы страхования, в Минздраве сразу вспоминают про КТ и МРТ: мол, после внедрения ОСМС эти виды диагностики стали доступны тем, кто застрахован. Чуть ли не главная гордость и достижение. А теперь пациенту в поликлинике будут говорить: “Нет, мы вас не можем отправить на МРТ, она вам не нужна. У нас правила новые”. Кто поверит врачам? Вы представляете, как будут реагировать люди? Негатива станет еще больше.

- Подчеркну: в ОСМС эти услуги останутся, речь идет о том, чтобы назначали их строго по медицинским показаниям. Пациенты по-прежнему смогут их получить. Мы внедряем новые подходы не просто так, а, как я говорил, основываясь на принципах доказательной медицины. Целесообразнее направить деньги фонда на те услуги, которые действительно необходимы и по которым есть дефицит. Это не фонд плохой и не хочет платить, так наука определила. Врачи на местах, а не сотрудники фонда или Минздрава должны объяснять это пациенту.

- Не согласна. Вы опять бросаете под танки врачей. Пусть министр и объясняет: Минздрав раньше на каждом углу обещал КТ и МРТ по страховке, а теперь будут жестче смотреть на показания.

- Безусловно, и министерство, и фонд будут это объяснять, но частные жалобы на местах должны отрабатывать в больницах и поликлиниках. Вместе будем это делать.

- А как же лобби со стороны лабораторий и фарм­компаний - не случайно же все эти услуги появились в списке гарантий, а на закуп лекарственных препаратов в год уходит 200 млрд тенге из ФСМС. Гигантские деньги (а значит, коррупционные риски) - представители этого бизнеса не захотят просто так от них отказываться. Как быть с этим?

- Мы будем обсуждать предложения с медсообществом - это открытый диалог. Но если траты на диагностику и лекарственное обеспечение не приносят эффекта, с этим что-то нужно делать. Фонд - это не деньги Минздрава, это народные деньги. Думаю, должно быть понимание и со стороны бизнеса, о котором вы говорите. Они все равно смогут заработать за счет эффективных услуг. Но фонд должен изыскать резервы, и это одна из возможностей.

- Когда речь заходила о том, что в фонде не хватает денег, о кредиторской задолженности поликлиник и больниц, Минздрав технично переводил стрелки на директоров клиник: мол, это они нерационально тратят средства, они плохие менеджеры. Так в чем или в ком проб­лема: денег в системе мало или руководители больниц тратят их бездумно?

- В прошлом году мы взяли 24 медицинские организации по всей стране, которые имеют постоянный рост кредиторской задолженности, и проанализировали ситуацию. В причинах проблем с финансами две составляющие. 39 процентов - низкие тарифы: средства, которые поступают из фонда, не покрывают расходов по тем или иным услугам. 61 процент - управляемая часть кредиторской задолженности, связанная с нерациональным использованием средств: купили оборудование, без которого можно было обойтись, лекарства, которые лежат на складах, и т. д.

Это справедливое распределение причин и отчасти признание того, что виноват в проблемах, о которых мы говорим, не только плохой менеджмент клиник, но и сама система здравоохранения, в том числе и фонд.

Да, ФСМС располагает ограниченным бюджетом. Сейчас настал момент оздоровить отрасль, и за счет повышения тарифов тоже. Поэтапно, не по всем видам услуг - у фонда нет денег, чтобы сделать все и сразу.

- По каким именно услугам повысят тарифы?

- Это не какой-то список конкретных заболеваний или услуг - это направления. Мы видим, что самые большие долги у стационаров терапевтического, пульмонологического и общехирургического профиля. Здесь много услуг и высокий уровень экстренности - эти больницы не могут отказать в помощи, даже если человек не застрахован.

Второе - сельские стационары: большие расходы на содержание клиник, но меньше пациентов, а значит, денег, которые платит фонд. И третье - скорая помощь. Интенсивность очень высокая, подушевой норматив (несмотря на то что мы его немного подняли в прошлом году) относительно низкий.

Вот три направления, по которым мы в первую очередь будем поднимать тариф. И здесь люди должны почувствовать положительные сдвиги. Но, опять же, тариф всех проблем не решит и изменения сразу не наступят. Это комплекс проблем, в том числе с менеджментом. И их тоже нужно решать, работать с руководителями клиник, учить их рационально использовать средства.

- Новый министр здравоохранения Акмарал АЛЬНАЗАРОВА сообщила, что могут пересмотреть систему, когда пациент попадает к узкому специалисту только после визита к терапевту. Этот подход хотят отменить?

- Не отменить полностью - пере­смотреть, но сначала проанализировав ситуацию. Дал ли эффект институт введения врачей общей практики (ВОП)? Если нет, почему? С какими проблемами к участковым в основном приходят пациенты - получить направление на анализы? Как можно разгрузить врача общей практики? Почему ВОП перестраховывается и направляет всех к узким специалистам (изначально речь шла о том, что часть пациентов он возьмет на себя)? Это опять же системная проблема.

Я сам недавно обращался в поли­клинику, хотел проверить зрение. Жалоб у меня нет - ежегодный профилактический осмотр. Но участковый все равно дал мне направление к офтальмологу. По идее, зрение мог проверить и он, если бы у него было простое оборудование и, самое главное, знания. Но в итоге мне придется записаться к узкому специалисту. Если ВОП автоматически направляет к офтальмологу, какой смысл приходить к нему?

Думаю, должен быть перечень направлений и показаний, по которым можно напрямую обращаться к узким специалистам. Но важна выполнимость, чтобы не получилось так: людям дали возможность сразу прийти к эндокринологу или лору, но при этом их нет в поликлинике. Сначала проанализировать, потом принимать решения.

- Систему обращений к узким специалистам могут пересмотреть в этом году?

- Я думаю, да.

- Экс-министр здравоохранения Ажар ГИНИЯТ предлагала в пять раз увеличить размер максимального дохода, с которого будут отчисляться взносы в фонд. Это вызвало неоднозначную реакцию. Минздрав после смены руководства отказался от этой идеи или она в силе?

- Она в силе. Как вы знаете, сейчас предел дохода, с которого исчисляются взносы в фонд, установлен на уровне 850 000 тенге. Изменения коснутся только тех, у кого зарплата выше, это небольшой процент населения. Все остальные платят по-прежнему.

Скажем, человек зарабатывает 1,5 млн тенге. Сейчас он ежемесячно платит в ОСМС 17 000 тенге (это максимальный взнос), а будет - 30 000 тенге. При предельном доходе в 4,5 млн тенге взнос в фонд - 80 000 тенге в месяц.

- Хорошо, это касается малой части населения, я согласна, но...

- А вы за кого переживаете?

- Я переживаю, есть ли в этом смысл. Вопрос в том, что 3,5 млн работоспособного населения вообще ничего не отчисляют в фонд. Работайте с ними! Но вместо этого Минздрав хочет увеличивать нагрузку на людей, которые и так платят взносы и налоги. Еще и предлагает за 1,5 млн человек делать отчисления в ОСМС за счет средств местных бюджетов. Это опять же деньги налогоплательщиков, и не только тех, кто зарабатывает больше 850 тысяч в месяц. Получается, кто-то ничего не платит в фонд, а кто-то делает это за себя и за того парня.

- У нас социальное медицинское страхование, созданное по принципу солидарной ответственности. Это его основа. И, как я вам сказал, подавляющее большинство людей повышение взносов не затронет. А что касается незастрахованных, я не считаю, что мы можем вовлечь их в систему, используя административные или запретительные меры. Объективно, насильно их в ОСМС не загонишь. Люди должны увидеть преимущества и привлекательность медстрахования.

- Вы признаете, что система на данный момент не является привлекательной, поэтому люди не страхуются?

- Нет, я не говорю, что она совсем не привлекательна. Есть ежегодный прирост застрахованных, но мы хотели бы видеть другие темпы. Теневая занятость - в первую очередь экономическая проб­лема, нужно решать ее. Фонд в одиночку сделать ничего не может.

- Вы сказали, что административные барьеры не работают. Значит, вы не поддерживаете нашумевшее предложение Минздрава ввести ограничения для незастрахованных: не выдавать им водительские права, медсправки, разрешение на ношение оружия?

- Я не вижу на повестке Минздрава этого вопроса. Его сейчас не рассматривают.

- Он пропал из повестки с уходом Ажар Гиният, которая его продвигала?

- Не знаю.

- За год можно качественно изменить ОСМС? Сделать так, чтобы люди сказали: да, фонд стал работать лучше.

- Что-то сделать можно, но не получится изменить все и сразу. Работа, о которой мы с вами говорим, не всегда заметна и понятна пациентам - она сложная и сис­темная. Быстрых решений нет, потому что финансовые и кадровые ресурсы остаются прежними. Никто дополнительных денег вливать в ОСМС не будет. Я могу вам сказать, что сейчас в фонде есть средства, чтобы перекрыть гарантии на 11 - максимум на 11 с половиной месяцев. Чтобы к концу года не возникло проблем с финансированием, которые мы видели в прошлом году, нужно находить резервы внутри фонда. Определить основные направления и двигаться по ним. Не обещать людям то, что не можем выполнить в условиях ограниченного бюджета.

И еще очень важно поменять риторику: фонд, врачи, медицинские организации - единые участники системы медстрахования. Уйти от обвинительного уклона: они плохие, мы хорошие. У всех есть проблемы. Мы должны работать в партнерстве, только тогда можно что-то изменить. И только тогда люди почувствуют, что сис­тема работает лучше.

Оксана АКУЛОВА, фото Бахыт КАНЫБЕК, Алматы